见到其他检修工离开行车，以为所有的检修工都已撤离便开动了行车，导致剩下的两个职工猝防不及从行车上掉了下来，是事故发生的直接原因。
张
厂长说道：“咱们天天强调杜绝违章指挥，杜绝违章作业，但还是屡禁不止。虽然职工违章作业有责任，但是我们要反思 这件事故，为什么屡禁不止？事故发生了就要本着四不放过的原则认真分析……”
最后魏厂长说道：“事故发生了，第一责任人自然是我，但是我们不能简单的分析。这件事表面上是职工违章作业，是一起偶然事故，但是仔细分析却是必然要发生的。难道他们就这一次没有挂牌作业？就这么巧合？不可能！说明我们平时的工作都浮在表面，没用认真落实……
这是多么简单的一起事故呀！但是教训却是惨痛的，不可挽回的。作为一级领导，我们能对得起谁？我们能原谅自己吗？我认为这就是一起管理责任事故！必须从管理的角度上彻底反思 ，所以通过这件事每个车间都要开展自查自纠，查找管理中的漏洞，举一反三。
‘死者长已矣，生者常戚戚，情则常相忆，理则悟昔迷，已往虽无谏，来者亦可追。’希望白发人送黑发人的惨痛教训不要在我们这儿再次发生，那样